为深入贯彻习近平总书记关于建立和强化长效监管机制的重要批示指示精神，应对日益增长的工伤保险基金风险防控压力，湘潭市工伤保险服务中心聚焦经办任务繁重、监管力量薄弱等问题，以“强依据、强监管、强内控、强服务”的“四强”举措，推动经办服务能力提质升级，全力满足多层次多元化需求的同时筑牢工伤保险基金防火墙。

通过不断完善提升，湘潭市工伤保险工作已取得“三降三升”新突破。2021年以来，住院人次、住院均次费用、医疗待遇总量实现三连降，协议机构履约意识、经办服务管理能力、工伤基金风险防控能力均明显提升。2023年住院人次相较于2021年由6189人次下降至4954人次，下降20%;2023年住院总费用由2021年的6457.83万元下降4077.18万元，下降38%;2023年的人均住院费用实现由2021年的10425元下降至8623元，下降17.29%;2021年医疗待遇支出7495.67万元， 2023年医疗待遇支出下降至5346.93万元，下降29%。人民群众的获得感、幸福感、安全感进一步增强，让工伤“小”险种发挥出了“大”作用。

强依据，搭好制度的“四梁八柱”

湘潭市工伤保险服务中心在市人社局、派驻纪检组的精心指导下，坚持问题导向，以规范经办工作、堵塞漏洞、补齐短板为出发点，针对阻碍经办服务安全规范运行和影响基金安全的重点问题，深入剖析原因，搞清哪些是制度缺项、哪些是管理漏洞、哪些是监督缺位，制定、增补、修订完善了一系列医疗监管制度，经局党组会专题研究讨论，最终形成了共计30个子制度的全方位、全领域、全流程的日趋完善的工伤保险制度体系。

建立《专家评审制度》，通过第三方评审加强医疗监管。业务审核科室每月在协议机构申报医疗待遇名单中，抽取不低于申报人数20%的住院人员病历，进行医疗专家评审。专家评审以及科室审核的结论，均作为初评扣费依据，将违规行为及涉及金额通过《医疗监管通知书》形式，书面告知协议机构。协议机构针对违规情况可提出申诉，针对申诉材料再进行专家复评。最终违规金额将按照抽调病历医疗费用占比，扩大至全部住院病人。该项制度不仅加大了医疗监管力度，进一步规范协议机构医疗行为，同时减少了工作人员“自由裁量权”，防止工作人员不严格执行扣费。

建立《康复管理办法》，通过劳动能力鉴定进一步规范康复治疗。该办法执行前，康复申请以及延期由协议机构提出，工伤保险服务中心工作人员进行评定。由于中心工作人员并非专业康复人员，对于协议机构提出的康复方案难以合理把关，于是制定了该办法。其明确，由劳动能力鉴定委员会康复专家进行评定，可以更为严格地把握康复指征，减少过度医疗，避免虚假康复。

建立《质保金结算管理办法》，加强对协议机构考核。通过质保金的考核，细化日常监管中发现违规行为的扣分标准，进一步约束协议机构违规行为。

强监管，加大协议约束力度

高效使用信息系统，提升智慧监管水平。全面取消原老工伤人员仅凭《诊疗手册》就医的方式，由协议机构直接从业务系统获取老工伤人员就医身份信息，防止虚假医疗;对协议机构医疗费用数据上传的时限、就医身份认证要求等作了明确规定，防止重复过度医疗;要求辅助器具协议机构做到“一物一码”，通过扫码即可获得辅器生产配置信息，杜绝假费用。

强化医疗监管，力促“三降”见实效。2021年来，通过“四不两直”检查、远程查房、医疗专家评审等方式，全面规范协议机构自觉履约，防止不合理用药、过度医疗等违规工伤医疗行为。通过持续保持强有力的监管力度，基本达到了预期的监管效能，全市工伤保险协议机构履约意识明显提升。

强内控，把权力关进制度的笼子

加强源头治理，严把入口关。严格落实省人社厅关于协议机构管理办法中的准入要求，今年协议机构现场评估改由行政牵头，邀请医疗专家参与协议机构准入评估工作。经办机构工作人员不直接参与协议机构评估中的量化打分，由市人社局、市卫健委、市医保局的行政部门配合，层层把关，防止中心工作人员利用手中权力谋私利。

强化协议双向约束力度，防止“灯下黑”。从今年开始，在协议中加大了对甲方及主管部门廉洁方面的监督和处罚、追责力度。针对日常监管发现的问题和风险漏洞，通过协议来规范医疗服务行为，明确医疗诊断及治疗方案必须严格遵守执业规范，最大程度精简事前审批事项，最大限度减少中心科室自由裁量权，推进监管制度化、标准化。

强服务，让“温暖社保”活起来

强化信息引领，拓宽服务模式。为解决因疾病、行动障碍等原因导致就医困难问题，在择点就医管理办法上延伸开展了上门送医、代理取药等服务。规范流程的同时，充分利用“互联网+智能监管”完成就医身份确认，切实杜绝“假病人”。此举措获得新、老工伤人员及家属一致好评，获得多名老工伤人员赠送的锦旗和表扬信，让工伤人员更深刻感受到政府对他们这些特殊群体的关注和照顾。

精简办事手续，提升管理效能。推动业务档案一体化，将已纳入统筹管理的9073名老工伤人员历史档案逐页拍照或扫描形成电子文档，进入湘潭市人社局数字档案管理系统进行管理。此举措在提高管理效能、提高办事效率、缩短办事时间方面发挥了非常重要的作用。

创新工作思路，推行改革措施。一是采取专家评审和专家现场教学的方式进行查房，既防过度又防不足。二是试点推行老工伤人员旧伤复发择点就医管理办法取得显著成效。目前，市本级完成身份确认并进入系统管理共1559名老工伤人员，其中875名有旧伤复发治疗需求的已全部实施择点就医管理，此措施高效治理了重复高频就医现象。

新的赶考路上，湘潭市工伤保险服务中心将锚定安全规范目标，坚持按照“强监管、防风险、保安全”的基本思路，善作善成，加快健全医疗监管体系，促进事业高质量发展、可持续发展，让人民群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。